SEFTRASIM 1G IM ENJEKSIYONLUK COZELTI HAZIRLAMAK ICIN TOZ VE COZUCU (1 ADET)

KISA ÜRÜN BİLGİSİ

1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI
SEFTRASİM 1 g IM enjeksiyonluk çözelti hazırlamak için toz ve çözücüSteril

2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİM
Etkin madde(ler): Her bir flakon 1 g seftriaksona eşdeğer miktarda 1,253 g seftriakson sodyum içerir.

Her bir çözücü ampul (3,5 ml) 35 mg lidokain hidroklorüre eşdeğer miktarda 37,31 mg lidokain hidroklorür monohidrat çözeltisi içerir. Birim dozunda (1 ml’de) 10 mg lidokain hidroklorürçözeltisi bulunur.

Yardımcı madde(ler): Flakon, yardımcı madde içermemektedir.

Çözücü ampul, sodyum hidroksit, hidroklorik asit ve enjeksiyonluk su içermektedir. Yardımcı maddeler için 6.1.’e bakınız.

3. FARMASÖTİK FORM
Enjeksiyonluk çözelti hazırlamak için toz ve çözücüEnjeksiyon için toz; krem renkli ve akıcı tozdur.

Çözücü (%1’lik lidokain hidroklorür çözeltisi); renksiz, temiz, berrak, sıvı görünümde. Uygulama için hazırlandığında açık sarı renkli, berrak, yabancı madde içermeyen çözelti halini alır.

4. KLİNİK ÖZELLİKLER

4.1.Terapötik endikasyonlar
SEFTRASİM’e duyarlı patojenlerin neden olduğu enfeksiyonlar:

– Sepsis,

– Menenjit,

– Dissemine Lyme borreliosis’i (hastalığın erken ve geç evreleri),

– Abdominal enfeksiyonlar (peritonit, safra ve gastrointestinal sistem enfeksiyonları),

– Kemik, eklem, yumuşak doku, cilt ve yara enfeksiyonları,

– İmmün sistem bozukluğuna bağlı enfeksiyonlar,

– Böbrek ve idrar yolları enfeksiyonları,

– Solunum yolları enfeksiyonları, özellikle pnömoni, kulak-burun-boğaz enfeksiyonları, akut

bakteriyel komplike olmayan otitis media,

1

– Gonore dahil olmak üzere genital enfeksiyonlar,

– Preoperatif enfeksiyon profilaksisi.

4.2.Pozoloji ve uygulama şekli

Pozoloji/uygulama sıklığı ve süresi:
Standart doz
Yetişkinler ve 12 yaşından büyük çocuklar
Normal olarak günde tek doz 1–2 g (24 saatte bir) SEFTRASİM’dir. Ağır vakalarda veya orta derecede duyarlı organizmaların neden olduğu enfeksiyonlarda günde tek doz, 4 g’a çıkabilir.

T edavi süresi:
Tedavi süresi hastalığın seyrine göre değişir. Genellikle bütün antibiyotik tedavilerinde olduğu gibi, hastanın ateşi düştükten veya bakteriyel eradikasyon sağlandıktan sonra en az 48–72 saat SEFTRASİM tedavisine devam edilmelidir.

K ombine tedavi:
Deneysel koşullar, birçok gram-negatif bakterilere karşı SEFTRASİM ile aminoglikozidler arasında sinerji olduğunu göstermektedir. Bu tür kombinasyonlarda aktivite artışı her zaman kesin olmasa da, Pseudomonas aeruginosa gibi patojenlerin neden olduğu ciddi ve hayatı tehdit eden enfeksiyonlarda SEFTRASİM ile aminoglikozidler kombine edilebilir. Ancak bu iki ilaç, aralarındaki fiziksel geçimsizlik nedeniyle önerilen dozlarda ayrı ayrı uygulanmalıdır.

Menenjit:
Bebek ve çocuklardaki bakteriyel menenjitte tedaviye günde tek doz 100 mg/kg (4 g aşılmamalıdır) ile başlanır. Etken organizmalar belirlenip duyarlılık testleri yapıldıktan sonra, gerekirse doz azaltılabilir. En iyi tedavi sonuçları aşağıdaki tedavi sürelerinde elde edilmiştir: Neisseria meningitidis: 4 gün
Haemophilus influenzae: 6 gün
Streptococcus pneumoniae: 7 gün

Lyme borreliosis:
Çocuk ve yetişkinlerde, 14 gün boyunca günde tek doz olarak 50 mg/kg ile en fazla 2 g arasında uygulanır.

2

Gonore:
Gonore (penisilinaz üreten ve üretmeyen suşlar) tedavisinde IM olarak 250 mg tek doz SEFTRASİM önerilir.

Preoperatif profilaksi:
Enfeksiyon riskine bağlı olarak operasyondan 30–90 dakika önce 1–2 g’lık tek doz SEFTRASİM uygulaması önerilir. Kolorektal cerrahide, SEFTRASİM’in tek başına veya ornidazol gibi 5-nitroimidazol türevinin birlikte (ayrı ayrı verilerek) uygulanmasının etkili olduğu kanıtlanmıştır.

Uygulama şekli:

SEFTRASİM çözeltisi hazırlandıktan hemen sonra kullanılmalıdır.

SEFTRASİM, intramusküler injeksiyon ile uygulama içindir. Bir bölgeye 1 gramdan daha fazla enjeksiyon yapılmaması önerilmektedir.

Lidokain çözeltisi kesinlikle intravenöz olarak uygulanmamalıdır.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:
Böbrek/Karaciğer yetmezliği:
Sadece böbrek fonksiyon bozukluğu olan, karaciğer fonksiyonları normal hastalarda SEFTRASİM dozunu azaltmaya gerek yoktur. Ancak preterminal safhada böbrek yetmezliği olanlarda (kreatinin klerensi <10 ml/dakika) SEFTRASİM dozu günde 2 g’ı aşmamalıdır. Sadece karaciğer hasarı olan, böbrek fonksiyonları normal hastalarda SEFTRASİM dozunu azaltmaya gerek yoktur.

Ciddi böbrek ve karaciğer fonksiyon bozukluklarının bir arada görüldüğü vakalarda, seftriakson plazma konsantrasyonları düzenli olarak kontrol edilmeli ve gerektiğinde doz ayarlaması yapılmalıdır. Diyalize alınan hastalara diyaliz sonrasında supleman olarak ilave dozlara gerek yoktur. Ancak bu hastalarda eliminasyon oranı değişmiş olabileceğinden doz ayarlamasının gerekli olup olmadığını belirlemek için serum konsantrasyonları kontrol edilmelidir.

Pediyatrik popülasyon:
Yenidoğan, bebek ve 12 yaşından küçük çocuklarda: Aşağıda belirtilen doz şeması günde tek dozda uygulanır.

Yenidoğanlar (14 günlüğe kadar):
Günde tek doz 20–50 mg/kg vücut ağırlığı; günlük doz 50 mg/kg’ı aşmamalıdır. Prematüre ve matür bebekler için farklı uygulama gerekli değildir.

3

Seftriakson ve intravenöz kalsiyum içeren ürünlerin eş zamanlı olarak yenidoğanlarda (≤28 gün) kullanımı kontrendikedir. Kalsiyum içeren intravenöz ürünleri kullanan (veya bu ürünleri kullanması beklenen) yeni doğanlarda SEFTRASİM kullanılmamalıdır (bkz. Bölüm 4.3).

B ebek ve çocuklar (15 günlükten 12 yaşına kadar): Günde tek doz 20–80 mg/kg.

Vücut ağırlığı 50 kg ve üstünde olan normal çocuklarda normal yetişkin dozu kullanılmalıdır. Akut bakteriyel komplike olmayan otitis media tedavisi için 50 mg/kg dozunda (1 g’ı aşmamak koşuluyla) tek uygulama önerilmektedir (single-shot therapy).

Geriatrik popülasyon:
Geriatrik hastalarda, yetişkinler için önerilen dozlar kullanılır.

4.3.Kontrendikasyonlar
Seftriaksona, ilacın içeriğindeki maddelerin herhangi birine (bkz. Bölüm 6.1) ve herhangi bir sefalosporine karşı aşırı duyarlılığı bulunan ve herhangi beta laktam antibakteriyel ajana (örn. penisilinler, monobaktamlar, karbapenemler) karşı anafilaktik reaksiyon gibi ciddi aşırı duyarlılık geçmişi olan hastalarda SEFTRASİM kontrendikedir.

Seftriaksyon aşağıda durumlarda kontendikedir:
41 haftalık postmenstrüal yaşa kadar (gebelik yaşı + kronolojik yaş) olan prematüre yenidoğanlarda kullanım*
Normal doğumlu yenidoğanlarda (28 günlüğe kadar olanlarda) kullanım:
– Hiperbilirubinemili, sarılığı bulunan veya hipoalbuminemik ve asidozu olan normal doğumlu

kontrendikedir*.

– Seftriakson-kalsiyum tuzu çökmesi riski nedeniyle, intravenöz kalsiyum tedavisi veya kalsiyum içeren intravenöz solüsyonlar ile tedaviye ihtiyaç duyan veya ihtiyaç duymasıbeklenen 28 günlüğe kadar olan yenidoğanlarda kontrendikedir (bkz. Bölüm 4.4, 4.8 ve 6.2). * In vitro çalışmalar, seftriaksonun bilirubini serum albumin bağlanma noktalarından uzaklaştırabileceğini ve böylece bu hastalarda olası bilirubin ensefalopatisi riskine yol açabileceğini göstermiştir.

Seftriakson ve intravenöz kalsiyum içeren ürünlerin eş zamanlı olarak yenidoğanlarda (< 28 gün) kullanımı kontrendikedir. Kalsiyum içeren intravenöz ürünleri kullanan (veya bu ürünleri kullanması beklenen) yenidoğanlarda seftriakson kullanılmamalıdır.

4

Lidokaine yönelik kontrendikasyonlar, lidokain çözeltisi çözücü olarak kullanıldığında seftriaksonun intramüsküler enjeksiyonu öncesinde ekarte edilmelidir (bkz. Bölüm 4.4). Lidokainin Kısa Ürün Bilgisine, özellikle kontrendikasyonlar bölümüne bakınız.

Lidokain içeren seftriakson çözeltileri asla intravenöz olarak uygulanmamalıdır.

4.4.Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

Hipersensitivite reaksiyonları:
Tüm beta laktam antibakteriyel ajanlarda olduğu gibi, ciddi ve duruma göre ölümcül hipersentivite reaksiyonları bildirilmiştir (bkz. Bölüm 4.8). Ciddi hipersensitivite reaksiyonları durumunda seftriakson tedavisi derhal kesilmeli ve gerekli acil durum aksiyonları başlatılmalıdır. Tedaviye başlamadan önce hastanın seftriaksona, diğer sefalosporinlere ve herhangi bir beta laktam ajanına karşı hipersensitivite geçmişinin olup olmadığı belirlenmelidir. Diğer beta laktam ajanlarına karşı ciddi olmayan hipersenstivite geçmişi olan hastalara seftriakson verilirken dikkatli olunmalıdır.

Seftriakson tedavisi ile ilişkili olarak hayatı tehdit edici veya ölümcül olabilen şiddetli kutanöz advers reaksiyonlar (Stevens Johnson sendromu veya Lyell sendromu/toksik epidermal nekroz ve eozinofili ve sistemik semptomların eşlik ettiği ilaç reaksiyonu (DRESS)) bildirilmiş olmasına karşın bu olayların sıklığı bilinmemektedir (bkz. Bölüm 4.8).

Kalsiyum içeren ürünler ile etkileşim:
Term ve preterm bebeklerin akciğer ve böbreklerinde ölümcül olan seftriakson-kalsiyum çökeltileri bildirilmiştir. Bunlardan en az biri seftriakson ve kalsiyumu farklı zamanlarda farklı intravenöz hatları aracılığıyla almıştır. Yenidoğanlardan farklı olarak, mevcut bilimsel verilerde, seftriakson ve kalsiyum içeren solüsyonlar veya kalsiyum içeren herhangi bir ürünle tedavi edilen hastalarda intravasküler çökeltiler ile ilgili bir bilgi bulunmamaktadır. In vitro çalışmalar, yenidoğanların diğer yaş grupları ile kıyaslandığında daha yüksek seftriakson-kalsiyum çökelmesi riskine sahip olduğunu göstermiştir.

28 günlükten büyük hastalarda seftriakson ve kalsiyum içeren ürünler ardışık olarak kullanılabilir. Bu durumda infüzyon yolu uygun sıvılar verilerek iyice yıkanmalıdır. Seftriakson hiçbir yaş grubunda intravenöz kalsiyum içeren solüsyonlarla aynı anda bir “Y- seti” kullanılarak verilmemelidir. Seftriakson Ringer ve Hartmann solüsyonu gibi kalsiyum içeren solüsyonlarla veya kalsiyum içeren parenteral beslenme solüsyonu ile sulandırılmamalı veya karıştırılmamalıdır. İntravenöz seftriakson ve oral kalsiyum içeren ürünler arasında veya

5

intramusküler seftriakson ile intravenöz veya oral kalsiyum içeren ürünler arasındaki etkileşim konusunda henüz yeterli bilgi bulunmamaktadır. Kalsiyum içeren total parenteral nutrisyon (TPN) ile sürekli infüzyona ihtiyaç duyan hastalarda sağlık profesyonelleri çökme riski göstermeyecek alternatif bir antibakteriyel tedavi uygulamayı isteyebilir. Sürekli nutrisyona ihtiyaç duyan hastalarda seftriakson kullanımı gerekiyorsa TPN çözeltileri ve seftriakson farklı infüzyon noktalarında farklı infüzyon hatları ile eş zamanlı olarak uygulanabilir. Alternatif olarak, seftriakson infüzyonu süresince TPN solüsyonu infüzyonu kesilebilir ve solüsyonlar arasında infüzyon hatları yıkanabilir (bkz. Bölüm 4.3, 4.8, 5.2 ve 6.2).

Pediyatrik popülasyon:
Bölüm 4.2’de belirtilen dozlar için seftriaksonun etkililiği ve güvenliliği yenidoğanlarda, bebeklerde ve çocuklarda kanıtlanmıştır. Çalışmalar, diğer bazı sefalosporinlerde olduğu gibi, seftriaksonun bilirubini serum albumininden ayırabileceğini göstermiştir.

SEFTRASİM, bilirubin ensefalopatisi geliştirme riski olan prematüre ve normal doğumlu yenidoğanlarda kontrendikedir (bkz. Bölüm 4.3).

İmmun aracılı hemolitik anemi:
SEFTRASİM de dahil olmak üzere sefalosporin sınıfı antibakteriyel ilaç kullanan hastalarda immun sistem aracılı hemolitik anemi görülmüştür (bkz. Bölüm 4.8). Seftriakson tedavisi sırasında, ölüm de dahil olmak üzere, yetişkinlerde ve çocuklarda ciddi hemolitik anemi vakaları bildirilmiştir.

Seftriakson tedavisi sırasında kansızlık gelişirse sefalosporin ilişkili kansızlık tanısı göz önüne alınmalı ve etiyoloji belirlenene dek seftriakson tedavisine ara verilmelidir.

Uzun dönem tedavi:
Uzun dönem tedavi süresince belirli dönemlerde tam kan sayımı gerçekleştirilmelidir.

Kolit/Duyarlı olmayan mikroorganizmaların aşırı büyümesi:
Antibakteriyel ajan ilişkili kolit ve psödomembranöz kolit seftriakson da dahil olmak üzere neredeyse tüm antibakteriyel ajanlar ile bildirilmiştir ve ciddiyeti hafiften yaşamı tehdit edecek seviyeye kadar değişebilir. Bu nedenle, seftriakson tedavisi sırasında veya sonrasında diyare olan hastalarda bu tanıyı göz önünde bulundurmak büyük önem taşımaktadır (bkz. Bölüm 4.8). Seftriakson tedavisinin sonlandırılması ve Clostridium difficile için spesifik

6

tedaviye başlanması dikkate alınmalıdır. Peristaltik hareketi inhibe eden tıbbi ürünler kullanılmamalıdır.

Diğer antibakteriyel ajanlarda olduğu gibi duyarlı olmayan mikroorganizmalar ile süperenfeksiyonlar meydana gelebilir.

Şiddetli böbrek ve karaciğer yetmezliği:
Ciddi renal ve hepatik yetmezlik durumunda etkililik ve güvenlilik için yakın takip önerilmektedir (bkz. Bölüm 4.2).

Serolojik test ile etkileşim:
Seftriakson yanlış pozitif sonuçlara yol açabileceğinden Coombs testleri ile etkileşimler meydana gelebilir. Seftriakson, galaktozemi için de yanlış pozitif sonuçlara neden olabilir (bkz. Bölüm 4.8).

Ürindeki glikoz tayini için enzimatik olmayan metotlar yanlış pozitif sonuçlar verebilir. Seftriakson tedavisi sırasında ürin glikoz tayini enzimatik olarak yapılmalıdır (bkz. Bölüm 4.8).

Seftriakson, bazı kan glikoz inceleme sistemleri ile elde edilen tahmini kan glikoz değerlerini daha düşük gösterebilir. Lütfen her sistemin nasıl kullanıldığı ile ilgili bilgi edininiz. Eğer gerekli ise alternatif test metotları kullanılmalıdır.

Antibakteriyel spektrum:
Seftriakson sınırlı bir antibakteriyel aktivite spektrumuna sahiptir ve patojenin tespit edilemediği durumlarda bazı enfeksiyon tiplerinin tedavisinde tek başına yeterli olmayabilir (bkz. Bölüm 4.2). Seftriaksona dirençli organizmaları da içeren şüpheli patojenlerin olduğu polimikrobiyal enfeksiyonlarda başka bir antibiyotiğin kullanımı göz önüne alınmalıdır.

Lidokainin kullanımı:
Lidokain çözeltisinin çözücü olarak kullanıldığı durumda seftriakson çözeltileri yalnızca intramüsküler enjeksiyon için kullanılmalıdır. Kullanımından önce lidokainin Kısa Ürün Bilgisi’nde yer alan kontrendikasyonlar, uyarılar ve diğer önemli bilgiler dikkatle incelenmelidir (bkz. Bölüm 4.3). Lidokain çözeltisi asla intravenöz olarak kullanılmamalıdır.

Safra taşı:
Sonogramlarda gölgeler görüldüğünde kalsiyum seftriakson çökelti oluşumu olasılığı dikkate alınmalıdır. Safta taşları ile karıştırılan bu gölgeler safra kesesi sonogramlarında tespit

7

edilmiştir ve günlük 1 gram ve üzeri seftriakson dozlarında daha sık görülmüştür. Özellikle pediyatrik popülasyon için özel dikkat gerekmektedir. Bu gölgeler seftriakson terapisinin sonlandırılmasının ardından kaybolmaktadır. Kalsiyum seftriakson çökeltileri nadiren birtakım semptomlarla ilişkilidir. Semptomik vakalarda cerrahi olmayan konservatif tedavi önerilir ve spesifik fayda-zarar değerlendirmesine dayanarak hekim kararına göre seftriakson tedavisine ara verilebilmektedir (bkz. Bölüm 4.8).

Biliyer staz:
Seftriakson ile tedavi edilen hastalarda muhtemelen biliyer obstruksiyon nedeniyle meydana gelen pankreatit vakaları bildirilmiştir (bkz. Bölüm 4.8). Çoğu hastada majör terapi öncesi, ciddi hastalık ve total parenteral nutrisyon gibi biliyer staz ve biliyer çamur için risk faktörleri görülmüştür. Seftriakson ile ilişkili biliyer çökelmenin tetikleyicisi veya kofaktörü göz ardı edilemez.

Böbrek taşı:
Renal litiyaz vakaları bildirilmiş olup bu durum seftriakson tedavisinin kesilmesi ile birlikte ortadan kalkmaktadır (bkz. Bölüm 4.8). Semptomik vakalarda sonografi yapılmalıdır. Renal litiyaz geçmişi olan veya hiperkalsiürisi bulunan hastalarda Seftriakson kullanımına hekim tarafından yapılan fayda-zarar değerlendirmesine göre karar verilmelidir.

Jarisch-Herxheimer reaksiyonu (JHR):
Spiroket enfeksiyonları olan bazı hastalar, seftriakson tedavisi başladıktan kısa bir süre sonra bir Jarisch-Herxheimer reaksiyonu (JHR) yaşayabilir. JHR genellikle kendi kendini sınırlayan bir durumdur veya semptomatik tedavi ile yönetilebilir. Böyle bir reaksiyon meydana gelirse antibiyotik tedavisi kesilmemelidir.

Ensefalopati:
Ensefalopati, seftriakson kullanımıyla (bkz. Bölüm 4.8), özellikle şiddetli böbrek yetmezliği (bkz. Bölüm 4.2) veya merkezi sinir sistemi bozuklukları olan yaşlı hastalarda bildirilmiştir. Eğer seftriaksona bağlı ensefalopatiden şüpheleniliyorsa (örn. bilinç düzeyinde azalma, mental durumda değişiklik, miyoklonus, konvülsiyonlar), seftriakson tedavisinin sonlandırılması düşünülmelidir.

8

Sodyum:
Bu tıbbi ürün her dozunda 82,95 mg sodyum ihtiva eder. Bu durum, kontrollü sodyum diyetinde olan hastalar için göz önünde bulundurulmalıdır.

4.5.Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Çökelti oluşabileceğinden; seftriakson flakonları sulandırmak veya sulandırılmış bir flakonu IV uygulama için seyreltmek üzere Ringer çözeltisi veya Hartmann çözeltisi gibi kalsiyum içeren çözücülerle beraber kullanmayınız.

Seftriakson-kalsiyum çökeltisi seftriaksonun aynı intravenöz uygulama hattında kalsiyum içeren solüsyonlar ile karıştırılması durumunda da meydana gelebilmektedir. Seftriakson, Y seti aracılığı ile parenteral nutrisyon gibi kalsiyum içeren infüzyonlar da dahil olmak üzere kalsiyum içeren intravenöz solüsyonlar ile eş zamanlı olarak uygulanmamalıdır. Bununla birlikte, yenidoğanlar dışındaki hastalarda seftriakson ve kalsiyum içeren solüsyonlar, infüzyon hatlarının infüzyonlar arasında uygun bir sıvı ile yıkanması koşulu ile, sıra ile uygulanabilir. Kordon kanından yetişkin ve neonatal plazma kullanılarak yapılan in vitro çalışmalar seftriakson-kalsiyum çökelti oluşma riskinin yenidoğanlarda daha yüksek olduğunu göstermiştir (bkz. Bölüm 4.2, 4.3, 4.4, 4.8 ve 6.2).

SEFTRASİM’in oral antikoagülanlar ile eş zamanlı kullanımı anti K vitamini etkisini ve kanama riskini artırabilir. Seftriakson ile tedavi sırasında ve sonrasında Uluslararası Normalize Oranı (International Normalised Ratio, INR) yakından takip edilmeli ve anti vitamin K ilacının pozolojisi buna göre ayarlanmalıdır (bkz. Bölüm 4.8).

Sefalosporinler ile birlikte kullanıldığında amoniglikozitlerin renal toksisitesinde olası artış olduğu ile ilgili çelişkili bulgular bulunmaktadır. Bu gibi vakalarda klinik aminoglikozit seviyeleri ve renal fonksiyonun yakından takip edilmesi ile ilgili öneriler göz önüne alınmalıdır.

Bir in vitro çalışmada kloramfinekol ve seftriaksonun kombinasyonu durumunda antagonistik etkiler görülmüştür. Bu bulgunun klinik yaygınlığı bilinmemektedir.

Seftriakson ve oral kalsiyum içeren ürünler veya intramüsküler seftriakson ile kalsiyum içeren ürünler (intravenöz veya oral) arasında etkileşimi gösteren herhangi bir veri bulunmamaktadır. Seftriakson ile tedavi edilen hastalarda Coombs testi yalancı pozitif sonuçlar verebilmektedir. Diğer antibiyotikler gibi seftriakson da galaktozemi testinde yalancı pozitif sonuçlara neden olabilmektedir.

9

Benzer şekilde, idrarda glukoz tayini için kullanılan enzimatik olmayan metotlar da yalancı pozitif sonuçlar verebilmektedir. Bu nedenle, idrarda glukoz seviyesi tayini seftriakson tedavisi sırasında enzimatik metotlar ile yapılmalıdır.

Furosemit gibi potent diüretikler ve seftriaksonun yüksek dozlarının birlikte uygulanmasını takiben renal fonksiyonda herhangi bir bozukluk görülmemiştir.

Probenesidin eş zamanlı uygulanması seftriakson eliminasyonunu azaltmamaktadır.

4.6.Gebelik ve laktasyon
Genel tavsiye:
Gebelik kategorisi: B

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon): Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlarda seftriakson kullanımına ilişkin klinik veri mevcut değildir. Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar, seftriakson tedavisi sırasında etkili bir doğum kontrol yöntemi kullanmalıdır.

Gebelik dönemi:
Seftriakson plasenta bariyerini aşar. Gebe kadınlarda seftriakson kullanımı ile ilgili veriler sınırlıdır. Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar embriyonal/fetal, perinatal ve postnatal gelişim açısından doğrudan veya dolaylı herhangi bir zarar göstermemiştir (bkz. Bölüm 5.3). Seftriakson, gebelik sırasında ve özellikle gebeliğin ilk üç aylık döneminde, yalnızca faydasının zararından fazla olması durumunda uygulanmalıdır.

Gebe kadınlara verilirken tedbirli olunmalıdır.

Laktasyon dönemi:
Seftriakson düşük konsantrasyonlarda anne sütüne geçmektedir ancak seftriaksonun terapötik dozlarında emzirilen yenidoğanlarda herhangi bir etki beklenmemektedir. Buna karşın, diyare ve mukoz membranların fungal enfeksiyon riski gözardı edilemez. Sensitizasyon olasılığı ayrıca dikkate alınmalıdır. Laktasyonun sonlandırılması veya seftriakson tedavisinin sonlandırılması/yapılmaması kararı verilirken laktasyonun çocuk için faydası ile tedavinin anne için faydası göz önünde bulundurulmalıdır.

Üreme yeteneği/Fertilite:
Üreme ile ilgili çalışmalar kadın veya erkek fertilitesi üzerinde herhangi bir advers etki göstermemiştir.

10

4.7.Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler
Seftriakson tedavisi sırasında sersemlik, baş dönmesi gibi araç veya makine kullanımını etkileyebilen istenmeyen etkiler görülebilmektedir (bkz. Bölüm 4.8). Hastalar araç veya makine kullanırken dikkatli olmalıdır.

4.8.İstenmeyen etkiler
Seftriakson için en sık raporlanan advers reaksiyonlar eozinofili, lökopeni, trombositopeni, diyare, döküntü ve karaciğer enzimlerinde artış şeklindedir.

Seftriakson advers reaksiyonlarının sıklığını belirlemek için kullanılan veriler klinik çalışmalardan elde edilmiştir.

Advers ilaç reaksiyonları aşağıda tanımlanan sıklığa göre listelenmiştir:
Çok yaygın (≥1/10); yaygın (≥1/100 ila <1/10); yaygın olmayan (≥1/1.000 ila <1/100); seyrek (≥1/10.000 ila <1/1.000); çok seyrek (<1/10.000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor).

Sistem organ sınıfı

Yaygın

Yaygın
olmayan

Seyrek

Bilinmiyora

Enfeksiyonlar ve
enfestasyonlar

Genital fungal enfeksiyonu

Psödo-
membranöz kolitb

Süperenfeksiyonb

Kan ve lenf sistemi
hastalıkları

Eozinofili,
Lökopeni,
Trombositopeni

Granülositopeni, Anemi,
Koagulopati

Hemolitik anemib, Agranülositoz

Bağısıklık sistemi
hastalıkları

Anafilaktik şok,
Anafilaktik
reaksiyon,
Anafilaktoid
reaksiyon,
Hipersensitiviteb
Jarisch-Herxheimer reaksiyonu (JHR) b

Sinir sistemi hastalıkları

Baş ağrısı
Baş dönmesi

Konvülziyon

Kulak ve iç kulak
hastalıkları

Vertigo

Solunum, göğüs bozuklukları ve mediastinal
hastalıkları

Gastrointestinal hastalıkları

Diyareb,
Yumuşak dışkı

Bulantı,
Kusma

Pankreatitb, Stomatit,
Glossit

11

Hepato-bilier hastalıkları

Karaciğer
enzimlerinde artış

Safra kesesinde
çökeltib,
Kernikterus,
Hepatitc,
Kolestatik hepatitb,c

Deri ve deri altı doku hastalıkları

Döküntü

Pruritus

Ürtiker

Stevens Johnson
sendromub,
Toksik epidermal
nekrolizb,
Eritem multiforme, Akut jeneralize
ekzantematöz
püstülozis
Eozinofili ve
sistemik
semptomların eşlik ettiği ilaç reaksiyonu (DRESS)b

Böbrek ve idrar hastalıkları

Genel
bozukluklar ve uygulama
bölgesine iliskin hastalıkları

Flebit,
Enjeksiyon
bölgesinde ağrı, Yüksek ateş

Ödem,
Ürperme

Araştırmalar

Kan kreatinin
seviyesinde artış

Coombs testinde
yalancı pozitif
sonuçb,
Galaktozemi tesinde yalancı pozitif
sonuçb,
Glikoz tayini için
enzimatik olmayan metotlarda yalancı pozitif sonuçb

aPazarlama sonrası raporlara göre. Bu reaksiyonlar belirli olmayan boyuttaki popülasyon tarafından gönüllü olarak bildirildiğinden bu reaksiyonların sıklığı güvenilir bir şekilde belirlenememekte ve bu yüzden “bilinmiyor” şeklinde kategorize edilmektedir.

bbkz. Bölüm 4.4
cGenellikle seftriakson kullanımın kesilmesi ile geri dönüşümlüdür

Seçilmiş advers reaksiyonların tanımı
Enfeksiyonlar ve enfestasyonlar:
Seftriakson kullanımı sonrası görülen diyare Clostridium difficile ile ilişkili olabilir. Uygun sıvı ve elektrolit idaresi uygulanmalıdır (bkz. Bölüm 4.4).

12

Seftriakson-kalsiyum tuzu çökeltisi:
İntravenöz seftriakson ve kalsiyum ile tedavi edilmiş olan preterm ve normal doğumlu yenidoğanlarda (28 günlükten küçük) seyrek, ciddi ve bazı vakalarda ölümcül advers reaksiyonlar bildirilmiştir. Ölüm sonrası vakalarda akciğer ve böbreklerde seftriakson-kalsiyum tuzu çökeltileri görülmüştür. Yenidoğanlardaki yüksek çökelme riskinin nedeni yetişkinlere kıyasla kan hacimlerinin düşük olması ve seftriaksonun daha uzun yarılanma ömrüdür (bkz. Bölüm 4.3, 4.4 ve 5.2).

Çoğunlukla yüksek dozla (80 mg/kg/gün veya 10 gramı aşan toplam dozlar gibi) tedavi edilen veya dehidrasyon, yatağa bağlılık gibi başka risk faktörleri olan çocuklarda idrar yollarında seftriakson çökeltisi vakaları bildirilmiştir. Bu durum semptomik veya asemptomik olabilir ve üreteral obstrüksiyon ve postrenal akut renal yetmezliğe yol açabilir ancak genellikle seftriakson tedavisinin kesilmesi ile tersine çevrilebilir (bkz. Bölüm 4.4).

Öncelikle önerilen standart dozdan yüksek dozlarla tedavi edilen hastalarda safra kesesinde seftriakson kalsiyum tuzu çökeltileri görülmüştür. Yapılan prospektif çalışmalar, çocuklarda intravenöz uygulamayla gözlenen çökelme insidansı (bazı çalışmalarda %30’un üzerinde) değişkenlik göstermiştir. İnsidans yavaş infüzyon ile (20-30 dakika) daha düşük olarak tespit edilmiştir. Bu etki genellikle asemptomiktir ancak çökeltilere seyrek vakalarda genellikle ağrı, bulantı ve kusma gibi klinik semptomlar eşlik etmiştir. Bu vakalarda semptomik tedavi önerilmektedir. Çökelti oluşumu seftriakson tedavisinin kesilmesi ile tersine çevrilebilir (bkz. Bölüm 4.4).

Şüpheli advers reaksiyonların raporlanması:
Ruhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonlarının raporlanması büyük önem taşımaktadır. Raporlama yapılması, ilacın yarar/risk dengesinin sürekli olarak izlenmesine olanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu Türkiye Farmakovijilans Merkezi (TÜFAM)’ne bildirmeleri gerekmektedir (www.titck.gov.tr; e-posta: tufam@titck.gov.tr; tel: 0 800 314 00 08; faks:0 312 218 35 99).

4.9.Doz aşımı ve tedavisi
Doz aşımında bulantı, kusma veya diyare görülebilir. İlaç konsantrasyonu hemodiyaliz veya periton diyalizle azaltılamaz. Spesifik bir antidot bulunmamaktadır. Doz aşımı tedavisi semptomatik olmalıdır.

13

5. FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLER

5.1.Farmakodinamik özellikler
Farmakoterapötik grup: Diğer beta-laktam antibiyotikleri (3. Kuşak sefalosporinler) ATC kodu: J01DD04

Etki mekanizması
Seftriakson, penisilin bağlayan proteinlere (PBP’ler) bağlanmayı takiben bakteriyel hücre duvarı sentezini inhibe eder. Hücre duvarı biyosentezinin (peptidoglikan) bozulması, hücre lizisine ve bakteri hücresinin ölmesine neden olur.

Direnç
Seftriaksona bakteriyel direnç, aşağıdaki mekanizmalardan bir veya daha fazlasına bağlı olabilir:
• genişletilmiş spektrumlu beta-laktamazlar (ESBL’ler), karbapenemazlar ve belirli aerobik Gram-negatif bakteri türlerinde indüklenebilen veya stabil olarak baskılanabilen Amp C enzimleri dahil beta-laktamazlarla hidroliz.

• seftriakson için penisilin bağlayıcı proteinlerin afinitesinin azalması.

• Gram-negatif organizmaların dış membranlarının geçirgenliğinin olmaması.

• Bakteriyel efluks pompaları.

Duyarlılık testi sınır değerleri
Avrupa Antimikrobiyal Duyarlılık Testi (EUCAST) Komitesi tarafından belirlenen minimum inhibitör konsantrasyon (MİK) sınır değerleri aşağıdaki gibidir:

Patojen

Seyreltme Testi (MİK, mg/L)

Duyarlı

Enterobacteriaceae

≤ 1

> 2

Staphylococcus türleri

a.

a.

Streptococcus türleri

b.

b.

Streptococcus pneumoniae

≤ 0,5c.

> 2

Viridans grubu Streptococci

≤0,5

>0,5

Haemophilus influenzae

≤ 0,12c.

> 0,12

Moraxella catarrhalis

≤ 1

> 2

Neisseria gonorrhoeae

≤ 0,12

> 0,12

Neisseria meningitidis

≤ 0,12 c.

> 0,12

Türlerle ilgili olmayan

≤ 1d.

> 2

14

a. Duyarlılık, sefoksitin duyarlılığından anlaşılmıştır.

b. Duyarlılık penisilin duyarlılığından anlaşılmıştır.

c. Duyarlı sınır değerinin üzerinde seftriakson MİK değerine sahip izolatlar nadirdir ve bulunursa yeniden test edilmeli ve doğrulanırsa bir referans laboratuvara gönderilmelidir.

d. Sınır değerler, günlük 1g x 1 intravenöz doz ve en az 2g x 1 yüksek doz için geçerlidir.

Spesifik patojenlere karşı klinik etkinlik
Edinilmiş direncin yaygınlığı coğrafi olarak ve zamanla değişebilir ve özellikle şiddetli enfeksiyonları tedavi ederken dirençle ilgili yerel bilgi istenir. Seftriaksonun en azından bazı enfeksiyon türlerinde kullanımının yerel tekrarlama sıklığının şüpheli olduğu durumlarda, gerektiğinde uzman tavsiyesi alınmalıdır.

Yaygın olarak duyarlı türler

Gram pozitif aeroblar
Staphylococcus aureus (metisiline duyarlı)£
Stafilokok koagülaz negatif (metisiline duyarlı)£
Streptococcus pyogenes (Grup A)
Streptococcus agalactiae (Grup B)
Streptococcus pneumoniae
Viridans Group Streptococci

Gram negatif aeroblar
Borrelia burgdorferi
Haemophilus influenzae
Haemophilus parainfluenzae
Moraxella catarrhalis
Neisseria gonore
Neisseria meningitidis
Proteus mirabilis
Providencia türleri
Treponema pallidum

Edinilmiş direncin sorun olabileceği türler

Gram pozitif aeroblar
Staphylococcus epidermidis+
Staphylococcus haemolyticus+
Staphylococcus hominis+

Gram negatif aeroblar
Citrobacter freundii
Enterobacter aerogenes
Enterobacter cloacae
Escherichia coli%
Klebsiella pneumoniae%
Klebsiella oxytoca%
Morganella morganii
Proteus vulgaris
Serratia marcescens

15

Anaeroblar
Bacteroides türleri
Fusobacterium türleri
Peptostreptococcus türleri
Clostridium perfringens

Doğası gereği dirençli organizmalar

Gram-positive aerobes
Enterococcus türleri
Listeria monocytogenes

Gram-negative aerobes
Acinetobacter baumannii
Pseudomonas aeruginosa
Stenotrophomonas maltophilia

Anaerobes
Clostridium difficile

Others:
Chlamydia türleri
Chlamydophila türleri
Mycoplasma türleri
Legionella türleri
Ureaplasma urealyticum

£ Metisiline dirençli tüm stafilokoklar, seftriaksona dirençlidir. + En az bir bölgede direnç oranları>% 50
% ESBL üreten suşlar her zaman dirençlidir

5.2.Farmakokinetik özellikler
Genel özellikler
Emilim:
İntramasküler uygulama
İntramasküler enjeksiyonu takiben, ortalama pik plazma seftriakson seviyeleri, eşdeğer bir dozun intravenöz uygulamasından sonra gözlemlenenlerin yaklaşık yarısıdır. 1 g’lık uygulamadan sonraki 2-3 saat içinde ulaşılan maksimum plazma konsantrasyonu 81 mg/l’dir. İntramüsküler uygulamadan sonra plazma konsantrasyonu-zaman eğrisinin altındaki alan, eşdeğer bir dozun intravenöz uygulamasından sonraki alana eşdeğerdir.

İntravenöz uygulama
500 mg ve 1 g seftriaksonun intravenöz bolus uygulamasından sonra, ortalama pik plazma seftriakson seviyeleri sırasıyla yaklaşık 120 ve 200 mg/l’dir. Seftriakson 500 mg, 1g ve 2g intravenöz infüzyonundan sonra, plazma seftriakson seviyeleri sırasıyla yaklaşık 80, 150 ve 250 mg/l’dir.

16

Dağılım:
Seftriaksonun dağılım hacmi 7-12 litre’dir. En ilgili patojenlerin minimal inhibe edici konsantrasyonlarının çok üzerindeki konsantrasyonlar, akciğer, kalp, safra yolu/karaciğer, bademcik, orta kulak ve burun mukozası, kemik, serebrospinal, plevral, prostat ve sinovyal sıvılarda tespit edilebilir. Tekrarlanan uygulamalarda ortalama pik plazma konsantrasyonunda (Cmax)% 8-15’lik bir artış görülür; kararlı duruma çoğu durumda uygulama yoluna bağlı olarak 48-72 saat içinde ulaşılır.

Belirli dokulara nüfuz etme:
Seftriakson beyin ve omurilik zarına (meninksler) nüfuz eder. Meninksler iltihaplandığında penetrasyon en yüksektir. Bakteriyel menenjitli hastalarda beyin omurilik sıvısında (BOS) ortalama pik seftriakson konsantrasyonlarının, iltihaplanmamış meninksleri olan hastalarda plazma düzeylerinin %2’si ile karşılaştırıldığında, plazma düzeylerinin %25’ine kadar olduğu bildirilmiştir. BOS’ta pik seftriakson konsantrasyonlarına intravenöz enjeksiyondan yaklaşık 4-6 saat sonra ulaşılır. Seftriakson plasenta bariyerini geçer ve düşük konsantrasyonlarda anne sütüne geçer (bkz.Bölüm 4.6).

Protein bağlama:
Seftriakson, geri dönüşümlü olarak albümine bağlanır. Plazma proteinlerine bağlanma, 100 mg/l’nin altındaki plazma konsantrasyonlarında yaklaşık %95’tir. Bağlanma doyurulabilirdir ve bağlanan kısım artan konsantrasyonla azalır (300 mg/l plazma konsantrasyonunda %85’e kadar).

Biyotransformasyon:
Seftriakson sistematik olarak metabolize edilmez, fakat bağırsak florası tarafından inaktif metabolitlere dönüştürülür.

Eliminasyon:
Seftriaksonun (bağlı ve serbest) total plazma klerensi 10-22 ml/dakika’dır. Renal klerens 5-12 ml/dakikadır. Seftriaksonun %50-60’ı değişmemiş olarak idrarla (tamamına yakını glomerüler filtrasyon ile), %40-50’si ise değişmemiş olarak safrayla ve bağırsaklarla atılır. Yetişkinlerde eliminasyon yarı-ömrü yaklaşık 8 saattir.

17

Doğrusallık/Doğrusal olmayan durum:
Seftriaksonun farmakokinetiği lineer değildir. Toplam ilaç konsantrasyonu bazında eliminasyon yarı-ömrü hariç, tüm temel farmakokinetik parametreler doza bağımlıdır ve dozla orantılı olarak daha az artar. Doğrusal olmama, plazma protein bağlanmasının doygunluğundan kaynaklanır ve bu nedenle toplam plazma seftriakson için gözlenir, ancak serbest (bağlanmamış) seftriakson için gözlenmez.

Hastalardaki karakteristik özellikler:
Geriatrik popülasyon
75 yaşın üstündeki yaşlı hastalarda ortalama eliminasyon yarı ömrü genç yetişkinlerle karşılaştırıldığında genellikle 2-3 kez daha uzundur.

Pediyatrik popülasyon
Yeni doğanlarda seftriaksonun yarı ömrü uzar. Doğumdan 14 günlük yaşa kadar, serbest seftriakson seviyeleri, azalmış glomerüler filtrasyon ve değişen protein bağlanması gibi faktörlerle daha da artırılabilir. Çocukluk döneminde yarı ömür, yeni doğanlara veya yetişkinlere göre daha düşüktür.

Toplam seftriaksonun plazma klirensi ve dağılım hacmi, yeni doğanlarda, bebeklerde ve çocuklarda yetişkinlere göre daha yüksektir.

Böbrek ve karaciğer yetmezliği olan hastalar
Böbrek veya karaciğer yetmezliği olan hastalarda, seftriaksonun farmakokinetik özelliklerinde eliminasyon yarı-ömrünün hafif düzeyde uzaması ile (2 katından daha az) ciddi böbrek yetmezliği olan hastalarda dahi çok az değişiklik gözlenir. Böbrek yetmezliği olan hastalarda yarı-ömrün göreceli olarak daha az artması, protein bağlanmasında azalmaya ve toplam seftriakson miktarının böbrek dışındaki yollarla atılımının artmasına neden olarak böbrek dışı atılımda dengeleyici bir artışın olmasıyla açıklanır.

Karaciğer yetmezliği olan hastalarda, renal klerenste dengeleyici bir artış olması nedeniyle seftriaksonun eliminasyon yarılanma ömrü artmaz. Bunun sebebi, plazmadaki serbest seftriakson fraksiyonunun toplam ilaç klerensinde gözlemlenen paradoksikal artışa katkı sağlaması ve toplam klerensle paralel olarak dağılım hacminin artmasıdır.

Farmakokinetik / farmakodinamik ilişki(ler):
Diğer beta-laktamlarda olduğu gibi, in vivo etkinlik ile en iyi korelasyonu gösteren

18

bağlanmamış

konsantrasyonun minimum inhibitör seftriakson konsantrasyonunun (MİK) üzerinde kaldığı dozlama aralığının yüzdesidir (%T > MİK).

5.3.Klinik öncesi güvenlik verileri

Klinik dışı çalışmalardan elde edilen veriler yüksek seftriakson kalsiyum tuzu dozunun köpek ve maymunların safra keselerinde geriye döndürülebilir konkrementlere ve çökeltilere yol açtığını göstermiştir.

Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar reprodüksiyon ve genotoksisite üzerinde toksik herhangi bir etki göstermemiştir. Seftriakson üzerinde karsinojenisite çalışmaları ise yapılmamıştır.

6.FARMASÖTİK ÖZELLİKLER

6.1.Yardımcı maddelerin listesi
F lakon:
Herhangi bir yardımcı madde içermemektedir.

Ç özücü Ampul:
Sodyum hidroksit
Hidroklorik asit
Enjeksiyonluk su

6.2 Geçimsizlikler

Literatürlerde seftriaksonun amsakrin, vankomisin, flukonazol, labetalol ve aminoglikozidler ile geçimsiz olduğu bildirilmiştir.

Seftriakson içeren çözeltiler Bölüm 6.6’da belirtilenler dışında diğer ajanlar ile karıştırılmamalı veya diğer ajanlara eklenmemelidir. Özellikle, kalsiyum içeren seyrelticiler (örneğin Ringer çözeltisi veya Hartman çözeltisi) seftriakson flakonlarını rekonstitüe etmek için veya rekonstitüe edilmiş bir flakonu intravenöz uygulama için daha fazla seyreltmek amacıyla kullanılmamalıdır çünkü çökelti oluşabilir. Seftriakson ve total parenteral nutrisyon da dahil olmak üzere kalsiyum içeren çözeltiler karıştırılmamalı veya aynı anda uygulanmamalıdır (bkz. Bölüm 4.2, 4.3, 4.4 ve 4.8).

SEFTRASİM ile başka bir antibiyotik kombinasyonu ile tedavi amaçlanıyorsa, uygulama aynı şırıngada veya aynı infüzyon solüsyonunda yapılmamalıdır.

19

6.3.Raf ömrü
Açılmamış flakon ve ampul için: 24 ay.

Rekonstitüsyondan sonra; 25°C altındaki oda sıcaklığında 6 saat veya buzdolabında (2°C–8°C) 24 saat süreyle etkinliğini korur.

Mikrobiyolojik açıdan, hazırlanan çözeltinin bekletilmeden kullanılması önerilir.

6.4.Saklamaya yönelik özel tedbirler
Açılmamış flakon veya ampul için: 25°C altındaki oda sıcaklığında ve ışıktan korumak için dış ambalajı içerisinde saklayınız.

6.5.Ambalajın niteliği ve içeriği
Her bir karton kutu 1 g seftriakson içeren 1 adet flakon ve %1 lidokain hidroklorür çözeltisi içeren 1 adet ampul içermektedir.

Flakon:
1 g seftriakson içeren; aluminyum flip-off kapak ve bromobutil kaucuk tıpa ile kapatılmış 15 ml’lik Tip III renksiz cam flakon.

Çözücü ampul:
3,5 ml %1 lidokain hidroklorür çözeltisi içeren 5 ml’lik Tip I şeffaf cam ampul.

6.6.Beşeri tıbbi üründen arta kalan maddelerin imhası ve diğer özel önlemler Kullanılmamış olan ürünler ya da atık materyaller “Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliği” ve “Ambalaj ve Ambalaj Atıklarının Kontrolü Yönetmeliği”ne uygun olarak imha edilmelidir. Çözeltilerin renkleri, konsantrasyon ve saklama sürelerine bağlı olarak açık sarı ile bal rengi arasında değişir. Solüsyonun renginin değişmesi ilacın etki ve toleransını etkilemez.

SEFTRASİM çözeltisi hazırlandıktan hemen sonra, bekletilmeden kullanılmalıdır.

İntramüsküler enjeksiyon:
SEFTRASİM, intramüsküler enjeksiyon ile uygulama içindir.

SEFTRASİM flakonun içindeki toz, 3,5 ml %1’lik lidokain çözeltisinde çözülür, berrak, renksiz bir çözelti olana kadar çalkalanır ve derin intragluteal enjeksiyon şeklinde uygulanır.

Lidokainde çözdürülen solüsyonlar intravenöz olarak uygulanmamalıdır.

20

7.RUHSAT SAHİBİ

Sima Ecza Deposu Dış Tic. ve San. Ltd. Şti.

Oruçreis Mah. Giyimkent 6. Sk. No: 48/A–50/A

34235 Esenler – İstanbul

8.RUHSAT NUMARASI

9.İLK RUHSAT TARİHİ/RUHSAT YENİLEME TARİHİ

15.11.2024

10.KÜB’ÜN YENİLENME TARİHİ

21