ANTARIN 50 MG/ 5 ML IV ENJEKSIYON COZELTISI ICEREN 10 FLAKON

KISA ÜRÜN BĐLGĐSĐ

1. BEŞERĐ TIBBĐ ÜRÜNÜN ADI
ANTARĐN 50 mg/5 ml Đ.V. Enjeksiyonluk Çözelti

2. KALĐTATĐF VE KANTĐTATĐF BĐLEŞĐM
Etkin madde:
ANTARĐN’in bir ml’si 10 mg roküronyum bromür ihtiva etmektedir.

Yardımcı maddeler:
Yardımcı maddeler için 6.1’e bakınız.

3. FARMASÖTĐK FORM
Enjeksiyonluk çözelti
Görülebilir partikülden uzak berrak ve renksiz çözelti

4. KLĐNĐK ÖZELLĐKLER

4.1. Terapötik endikasyonlar
ANTARĐN, rutin ve hızlı sıralı indüksiyon sırasında, genel anesteziyle birlikte trakeal entübasyonu ve ameliyat sırasında iskelet kaslarının gevşemesinin sağlanması için endikedir. ANTARĐN yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) entübasyon ve mekanik ventilasyonun sağlanması için ek terapi olarak gereklidir.

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli
Diğer nöromüsküler blok edici ajanlarda da olduğu gibi; ANTARĐN yalnızca bu ilaçların etkisi ve kullanımlarını bilen deneyimli hekimler tarafından, ya da onların gözetimleri altında uygulanmalıdır.

Diğer nöromüsküler blokaj ajanlarında da olduğu gibi ANTARĐN’in dozu her bir hastaya göre özel olarak ayarlanmalıdır. Anestezi yöntemi ve tahmini cerrahi süresi, sedasyon yöntemi ve tahmini mekanik ventilasyon süresi, birlikte verilen diğer ilaçlarla muhtemel etkileşim ve hastanın durumu, doz belirlenirken dikkate alınması gereken hususlardır. Nöromüsküler blokaj ve nekahatın değerlendirilmesi açısından uygun bir nöromüsküler monitörizasyon tekniğinin kullanılması tavsiye edilmektedir.

Đnhalasyon yoluyla uygulanan anestetik maddeler, ANTARĐN’in nöromüsküler blokaj etkisini güçlendirmektedir. Fakat bu güçlendirici etki, anestezi uygulaması sırasında, uçucu maddeler bu etkileşim için gerekli doku konsantrasyonlarına ulaştıktan sonra klinik açıdan anlamlı düzeyde gerçekleşmektedir. Sonuç olarak, ANTARĐN doz ayarlamaları daha sık aralıklarla, daha küçük idame dozları uygulanarak veya inhalasyon anestezisi altında daha uzun süreli girişimlerde (l saatten uzun) daha düşük ANTARĐN infüzyon hızı kullanılarak yapılmalıdır (bakınız bölüm 4.5).

Erişkin hastalarda aşağıda belirtilen dozajlama önerileri, trakeal entübasyon ve kısa ile uzun süreli cerrahi girişimler için kas gevşetilmesine ve yoğun bakım ünitesindeki kullanım için yönelik genel bilgi amacı taşımaktadır.

Cerrahi girişimler
Trakeal entübasyon:
Rutin anestezi sırasında standart entübasyon dozu, 0.6 mg/kg roküronyum bromürdür ve bu dozu takiben neredeyse tüm hastalarda, 60 saniye içerisinde yeterli entübasyon şartları oluşmaktadır. l.0 mg/kg roküronyum bromür dozu hızlı sıralı anestezi indüksiyonu sırasında trakeal entübasyon koşullarının sağlanması için önerilmektedir. Bu dozdan sonra, 60 saniye

1

içerisinde neredeyse tüm hastalarda gerekli entübasyon koşulları sağlanabilmektedir. Hızlı sıralı anestezi indüksiyonu için 0.6 mg/kg roküronyum bromür düzeyinde bir doz kullanılması halinde hastanın 90 saniye entübe edilmesini tavsiye edilmektedir.

Sezeryan yapılan hastalarda anestezinin hızlı sıralı indüksiyonu sırasında roküronyum bromür kullanımı için bölüm 4.6’da söz edilmiştir.

Daha yüksek dozlar:
Bireysel olarak hastalarda daha yüksek dozların seçimini gerektiren bir neden olduğunda, advers (ters) kardiyovasküler etkiler olmaksızın ameliyat sırasında 2 mg/kg’a kadar roküronyum bromür başlangıç dozu olarak uygulanmıştır. Roküronyum bromürün bu yüksek dozlarının kullanımı başlangıç zamanını azaltır ve etkinin süresini artırır (bakınız bölüm 5.l).

Đdame dozu:
Önerilen idame dozu, 0.l5 mg/kg roküronyum bromürdür; uzun süreli inhalasyon tipi anestezide bu doz 0.075-0.l mg/kg roküronyum bromüre düşürülmelidir. Đdame dozları tercihen seğirme yüksekliği, kontrol seğirme yüksekliğinin %25’i düzeyine çıktığı zaman veya ardışık dört uyarıya 2-3 tepki alındığında uygulanmalıdır.

Sürekli inflizyon:
Roküronyum bromür sürekli infüzyon olarak uygulandığında 0.6 mg/kg roküronyum bromür düzeyinde bir yükleme dozu uygulanması ve nöromüsküler blokaj zayıflamaya başladığında infüzyona başlanması tavsiye edilmektedir. Đnfüzyon hızı, kontrol seğirme yüksekliğinin % l0’u düzeyinde bir seğirme yanıtını koruyacak şekilde veya dört ardışık uyarıya 1-2 yanıt muhafaza edilecek şekilde ayarlanmalıdır. Đntravenöz anestezi altındaki erişkinlerde bu düzeyde nöromüsküler blokajın korunması için gerekli olan infüzyon hızı 0.3-0.6 mg/kg/saat aralığında ve genel anestezi altında, infüzyon hızı 0.3-0.4 mg/kg/saat aralığındadır. Đnfüzyon hızı gereksinimi hastadan hastaya ve kullanılan anestezi yöntemine göre değişebileceği için nöromüsküler blokajın sürekli monitörize edilmesi tavsiye edilmektedir.

Özel popülasyona ilişkin ek bilgiler
Pediyatrikpopülasyon :
Yenidoğan bebekler (0-27 gün), infant (28 gün-2 ay), süt çocukları (3-23 ay), çocuklar (2-ll yaş) ve adolesanlar (l2-18 yaş) için rutin anestezi sırasındaki önerilen entübasyon dozu ve idame dozu erişkinlerinki ile aynıdır.

Ancak tekli entübasyon dozu aksiyon süresi yenidoğanlarda ve infantlarda, çocuklara göre daha uzundur (bkz. Bölüın 5.l).

Pediyatrik hastalarda sürekli infüzyon için; çocuklar hariç (2-11 yaş), infüzyon hızları erişkinlerinki ile aynıdır. Çocuklar için daha hızlı infüzyon hızları gerekli olabilir. Çocuklar için erişkinlerdeki başlangıç infüzyon hızları önerilmektedir ve bu infüzyon hızı, kontrol seğirme yüksekliğinin %10’u düzeyinde bir seğirme yanıtını koruyacak şekilde veya işlem sırasında dört ardışık uyarıya l-2 yanıt muhafaza edilecek şekilde ayarlanmalıdır.

Roküronyum bromürü yeni doğanlarda (0-l ay) kullanımına ilişkin önerileri destekleyecek yetersiz veriler vardır.

Pediyatrik hastalarda hızlı sıralı indüksiyonda roküronyum bromür ile deneyim sınırlıdır. Pediyatrik hastalarda hızlı sıralı indüksiyon sırasında trakeal entübasyon koşullarını yardımcı olmak amacıyla roküronyum bromür bundan dolayı önerilmez.

2

Geriyatrik (yaşlı) hastalarda ve karaciğer ve/veya safra yolu hastalığı ve/veya böbrek yetmezliği olan hastalarda doz:

Geriyatrik hastalar ve karaciğer ve/veya safra yolu hastalığı ve/veya böbrek yetmezliği olan hastalar için rutin anestezi sırasında standart entübasyon dozu, 0.6 mg/kg roküronyum bromürdür. Uzamış bir etki süresi beklenilen hastalardaki hızlı sıralı indüksiyon anestezisi için 0.6 mg/kg düzeyinde bir doz tercih edilmelidir. Kullanılan anestezi tekniğine bakılmaksızın, bu hastalar için önerilen idame dozu 0.075-0.1 mg/kg roküronyum bromür ve infüzyon hızı 0.3-0.4 mg/kg/saat’tir (bakınız Sürekli infüzyon).

Kilolu ve aşırı sişman hastalar:
Kilolu veya aşırı şişman hastalarda kullanıldığında (ideal vücut ağırlığının %30 veya daha üstünde vücut ağırlığına sahip hastalar olarak tanımlanmaktadır), ideal vücut ağırlığı göz önünde bulundurularak dozlar azaltılmalıdır.

Yoğun bakım girişimleri
Trakeal entübasyon:
Trakeal entübasyon için, yukarıda cerrahi girişimler için tarif edilen dozların aynıları uygulanmalıdır.

Đdame dozu:
Başlangıç yükleme dozu olarak 0.6 mg/kg roküronyum bromür ve ardından, seğirme yüksekliği %10 yüzeyine yükseldiğinde veya ardışık dört uyarıya karşı yeniden l-2 seğirme alındığında sürekli infüzyona geçilmesi tavsiye edilmektedir. Hastalarda doz her zaman bireysel etkiye göre titre edilmelidir.Erişkin hastalarda %80-90 düzeyinde (TOF stimülasyonuna l-2 seğirme) bir nöromüsküler blokajın idame ettirilmesine yönelik önerilen başlangıç infüzyon hızı, uygulamanın birinci saati boyunca 0.3-0.6 mg/kg/saat’tir. Bu dozun bireysel yanıta göre sonraki 6-12 saat içerisinde azaltılması gerekmektedir. Bunu takiben bireysel doz gereksinimi nispeten sabit kalacaktır.

Kontrollü klinik çalışmalarda saatlik infüzyon hızlarında hastalar arasında büyük bir değişkenlik saptanmış ve organ yetmezliğinin(-lerinin) nitelik ve kapsamına, birlikte verilen ilaçlara ve hastanın kişisel özelliklerine bağlı olarak ortalama saatlik infüzyon hızları 0.2-0.5 mg/kg/saat arasında değişim göstermiştir. Tam bir bireysel hasta kontrolünün sağlanması için nöromüsküler iletinin monitörize edilmesi şiddetle önerilmektedir. Azami 7 güne kadar olan uygulama incelenmiştir.

Uygulama:
ANTARĐN, bolus enjeksiyonu veya sürekli infüzyon olarak intravenöz yoldan uygulanmaktadır (bakınız bölüm 6.6).

Özel popülasyonlar:
Böbrek ve karaciğer yetmezliği:
Roküronyum safra ve üreye geçtiğinden, klinik olarak belirgin karaciğer ve böbrek rahatsızlığı ve/veya yetmezliği olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır. Bu hasta gruplarında 0.6 mg/kg roküronyum bromür dozu ile uzamlş aksiyon gözlemlenmiştir.

Pediyatrik popülasyon:
Pediyatrik hastalarda yoğun bakım ünitesinde mekanik ventilasyonun sağlanması için güvenlilik ve etkililik hakkında veri yetersizliğinden dolayı önerilmez.

3

Geriyatrik popülasyon:
Geriyatrik hastalarda yoğun bakıın ünitesinde mekanik ventilasyonun sağlanması için güvenlilik ve etkililik hakkında veri yetersizliğinden dolayı önerilmez.

4.3. Kontrendikasyonlar
Roküromyuma veya bromür iyonuna ya da herhangi bir yardımcı maddeye karşı aşırı duyarlılık.

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri
Roküronyum bromür solunum kaslarında paralize neden olduğu için, bu ilaç uygulanan hastalarda kendiliğinden solunum yeterli düzeyde sağlanana dek solunum desteği verilmesi zorunludur.

Tüm nöromüsküler blok yapan ajanlarda da olduğu gibi, özellikle hızlı sıralı indüksiyon

çıkabileceği

beklenmelidir.

Diğer nöromüsküler bloke edici ajanlarda olduğu gibi, roküronyum bromür için rezidüel kürarizasyon bildirilmiştir. Geriyatrik hastalar (65 yaş ve üstü) rezidüel nöromüsküler blok için artmış riskte olabilirler. Rezidüel kürarizasyondan kaynaklanan komplikasyonları önlemek için; yalnızca hasta nöromüsküler bloktan yeterli düzeyde uyandığı zaman ekstübe edilmesi önerilir. Ameliyat sonrası dönemde ekstübasyon sonrasında rezidüel kürarizasyona neden olabilecek (ilaç etkileşimleri ya da hasta koşulları gibi) diğer faktörler de değerlendirilmelidir. Eğer klinik uygulamanın bir parçası olarak kullanılmıyorsa, geri dönüşü sağlayan bir ajanının kullanımı, özellikle rezidüel kürarizasyonun gerçekleşme olasılığının daha fazla olduğu durumlarda, düşünülmelidir.

Nöromüsküler bloke edici ajanların uygulamasından sonra anafilaktik reaksiyonlar gerçekleşebilir. Böyle reaksiyonları tedavi etmek için gerekli önlemler her zaman alınmalıdır. Özellikle nöromüsküler bloke ajanlara karşı anafilaktik reaksiyon öyküsü olduğunda, nöromüsküIer bloke ajanlarıyla alerjik çapraz reaktiviteye ilişkin mevcut raporlar nedeniyle özel önlemlerin alınması gerekmektedir.

Roküronyum kalp atım hızını arttırabilir.

Genel olarak yoğun bakım ünitesinde kas gevşeticilerin uzun süreli kullanımı sonrasında uzun süreli paraliz ve/veya iskelet kaslarında zayıflama görülmektedir. Nöromüsküler blokajda muhtemel uzamanın ve/veya doz aşımının ekarte edilmesi için nörömüsküler bloke edici ajanlar kullanıldığı süre boyunca nöromüsküler iletinin monitörize edilmesi tavsiye edilmektedir. Buna ek olarak hastalara yeterli düzeyde analjezi ve sedasyon uygulanmalıdır. Nörömüsküler bloke edici ajanlar ayrıca, bunların etkileri ve ilgili nöromüsküler monitörizasyon tekniklerine aşina, deneyimli doktorlar tarafından veya bunların gözetimi altında hasta bazında etki dozuna titre edilmelidir.

Kortikosteroid terapisi ile kombinasyon halinde diğer non-depolarizan nöromüsküler bloke edici ajanların yoğun bakım ünitesinde uzun süreli uygulamasından sonra miyopati düzenli olarak bildirilmiştir. Bundan dolayı; hem nöromüsküler bloke edici ajanlar hem de kortikosteroidler verilen hastalar için, nöromüsküler bloke edici ajanların kullanım süresi mümkün olduğunca sınırlı tutulmalıdır.

Eğer suksametonyum entübasyon için kullanılmış ise, roküronyum bromürün uygulaması hastanın klinik olarak suksametonyum indüklediği nöromüsküler bloktan uyanmasına kadar geciktirilmelidir.

ve/veya

farmakodinamiğini etkileyebilmektedir:

Karaciğer ve/veya safra yolları hastalıklan ve böbrek yetmezliği
Roküronyum idrar ve safra ile atıldığı için klinik açıdan önemli karaciğer ve/veya safra yolları hastalığı ve/veya böbrek yetmezliği olan hastalarda dikkatli bir şekilde kullanılmalıdır. Bu

4

hasta grubunda, 0.6 mg/kg roküronyum bromür düzeyinde dozlarda etkide uzama görülmüştür.

Dolaşım süresinde uzama
Kardiyovasküler hastalık, ileri yaş ve dağılım hacminin artması gibi ödeme neden olan dolaşım süresinin uzamasıyla ilişkili durumlar, etkinin daha geç başlamasına neden olabilmektedir. Etki süresi azalmış plazma klirensi nedeniyle de uzayabilir.

Nöromüsküler hastalık
Diğer nöromüsküler bloke eden ajanlarda da olduğu gibi roküronyum bromür nöromüsküler hastalığı olan hastalarda veya poliyomyelit sonrasında, bu vakalarda nöromüsküler bloke ajanlara karşı yanıt önemli ölçüde değişebileceğinden aşırı dikkatli bir şekilde kullanılmalıdır. Bu değişimin şiddeti ve niteligi büyük ölçüde farklılık gösterebilmektedir. Miyastenia gravis hastalarında veya miyastenik sendromu (Eaton-Lambert) olan hastalarda düşük roküronyum bromür dozları güçlü etkilere neden olabilmektedir ve roküronyum bromürün etki dozuna titre edilmesi gerekmektedir.

Hipotermi
Hipotermik koşullar altında yapılan cerrahi müdahalelerde roküronyum bromürün nöromüsküler bloke edici etkisi artmakta ve süresi uzamaktadır.

Şişmanlık
Diğer nöromüsküler bloke ajanlarında da olduğu gibi roküronyum bromür tatbik edilen dozun fiili vücut ağırlığı üzerinden hesaplanması halinde obez hastalarda daha uzun bir etki süresi ve spontan düzelmede uzama sergileyebilmektedir.

Yanıklar
Yanıkları olan hastaların nöromüsküler bloke ajanlara karşı direnç geliştirdikleri bilinmektedir. Dozun yanıt seviyesine göre titre edilmesi tavsiye edilmektedir.

ANTARĐN’in etkisini arttırabilecek durumlar
Hipokalemi (örneğin aşırı kusma, ishal ve diüretik tedavi sonrası), hipermagnezemi, hipokalsemi (kapsamlı transfüzyon sonrası), hipoproteinemi, dehidratasyon, asidoz, hiperkapni, kaşeksi.

Dolayısıyla ağır elektrolit bozukluklarının, kan pH değerindeki bozulmaların veya dehidratasyonun mümkün olduğunca düzeltilmesi gerekmektedir.

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri
Aşağıda belirtilen ilaçların non-depolarizan nöromüsküler bloke eden ajanların etki şiddetini ve/veya süresini etkiledikleri gösterilmiştir.

Diğer ilaçların roküronyum bromür üzerindeki etkileri;
Etki artışı:
-Halojenize uçucu anestetik ajanlar roküronyum bromürün nöromüsküler bloğunu kuvetlendirirler. Etki yalnızca idame dozu ile beraber belirginleşir (bakınız bölüm 4.2). Antikolinesteraz inhibitörleri ile bloğun geri dönmesi engellenebilir.

-Süksinilkolin ile entübasyon sonrası (bakınız bölüm 4.4)
-Kortikosteroidlerin ve roküronyum bromürün yoğun bakım ünitesinde uzun süreli eşlik eden kullanımı nöromüsküler bloğun süresinin uzamasına ya da miyopatiye yol açabilir (bakınız bölüm 4.4 ve 4.8).

5

Diğer ilaçlar:
-antibiyotikler: aminoglikosid, linkosamid ve polipeptid antibiyotikleri, akilamino-penisilin antibiyotikleri.

-diüretikler, kinidin ve kendi izomeri kinin, magnezyum tuzları, kalsiyum kanal bloke edici ajanlar, lityum tuzları, lokal anestezikler (lidokain intravenöz bupivakain epidural) fenitoinin ya da B-bloke edici ajanların bolus uygulaması
Aminoglikozid, linkozamid, polipeptit ve Asilamino-penisilin antibiyotikler, kinidin, kinin ve

rekürirazasyon

bildirilmiştir (bkz. bölüm 4.4).

Etki azalması:
-Fenitoinin, ya da karbamazepinin kronik uygulamasından önce -Kalsiyum klorür, potasyum klorür
– Proteaz inhibitörleri (gabeksat, ulinastatin)

Değişken etki:
-Diğer non-depolarizan nöromüsküler bloke edici ajanların roküronyum bromür ile kombinasyon halinde uygulaması; uygulamanın sıralamasına ve kullanılan nöromüsküler bloke edici ajana bağlı olarak, nöromüsküler bloğun kuvvetlenmesine ya da zayıflamasına yol açabilir.

-Roküronyum bromürün uygulamasından sonra verilen süksinilkolin, roküronyum bromürün nöromüsküler bloke edici etkisinin kuvvetlenmesine ya da zayıflamasına yol açabilir.

Roküronyum bromürün diğer ilaçlar üzerindeki etkisi:
Roküronyum bromür, lidokain ile kombine olarak; lidokainin etkisini daha hızlı başlangıcına neden olabilir.

4.6. Gebelik ve laktasyon
Genel tavsiye
Gebelik kategorisi: C.

Çoçuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/doğum kontrolü (kontrasepsiyon) Rokuronyum ile tedavi sırasında, çocuk doğurma potansiyeli olan kadınların etkin doğum kontrol methodları kullanması önerilmelidir.

Gebelik dönemi
Roküronyum bromür için, gebelikte maruz kalmayla ilgili hiçbir klinik veri mevcut değildir. Hayvan çalışmalarında; gebeliğe, embriyonel/fetal gelişime, doğum ya da doğum sonrası gelişime doğrudan ya da dolaylı zararlı etkiler bilinmemektedir. Hamile kadınlara ANTARĐN verildiğinde dikkat elden bırakılmamalıdır.

Sezeryan
Sezeryan yapılan hastalarda, entübasyon güçlükleri beklenmiyorsa ve yeterli dozda anestetik madde verilmişse veya suksametonyum destekli entübasyon sonrasında hızlı sıralı indüksiyon tekniğinin bir parçası olarak uygulanabilir. 0.6 mg/kg’lık dozlarda uygulanan roküronyumun entubasyon için uygun koşulu uygulamadan 90 saniyeye kadar sağlamayacağını ortaya koymuştur. Bu doz sezeryan yapılan gebe kadınlarda güvenli bulunmuştur. Roküronyum bromür APGAR skorunu, fetus kas tonusunu veya kardiyo-respiratuvar adaptasyonu olumsuz etkilememektedir. Göbek bağı kan örneği analizinden roküronyum bromürün ancak kısıtlı ölçüde plasentaya geçtiği ve bu durumun yeni doğanda klinik açıdan önemli olumsuz etkilere neden olmadığı görülmektedir.

6

Not l: 1.0 mg/kg düzeyindeki dozlar hızlı sıralı anestezi indüksiyonu sırasında araştırılmış olmakla birlikte sezeryan hastalarında araştırma yapılmamıştır. Bundan dolayı, bu hasta grubunda yalnızca 0.6 mg/kg düzeyindeki dozlar önerilmektedir.

Not 2: Gebelik toksemisi için magnezyum tuzları alan hastalarda, magnezyum tuzları nöromüsküler blokajı arttırdıkları için nöromüsküler bloke eden ajanları tarafından indükte edilen nöromüsküler blokajın ortadan kalkışı baskılanabilir veya yetersiz ölçüde gerçekleşebilir. Bu nedenle bu tür hastalarda roküronyum bromür dozu azaltılmalı ve seğirme yanıtı düzeyine titre edilmelidir.

Laktasyon dönemi
Roküronyum bromürün insanlarda anne sütüne geçip geçmediği bilinmemektedir. Hayvan çalışmalarında, anne sütünde roküronyum bromürün önemsiz düzeylerine rastlanmıştır. Hayvan çalışmalarında; gebeliğe, embriyonel/fetal gelişime, doğum ya da doğum sonrası gelişime doğrudan ya da dolaylı zararlı etkiler işaret edilmemiştir. Roküronyum bromür emziren kadınlara ancak sorumlu doktor elde edilecek faydanın riske göre daha fazla olacağını düşünüyorsa uygulanmalıdır.

Üreme yeteneği /Fertilite
Roküronyum bromürün karsinojenik potansiyelini veya fertiliteye zararını değerlendirmek için hayvanlar ile çalışmalar gerçekleştirilmemiştir.

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler
Roküronyum bromür genel anesteziye ilave olarak kullanıldığından; genel anestezi sonrasında alınan yaygın önlemler ayakta tedavi gören hastalar için de alınmalıdır.

4.8. Đstenmeyen etkiler
Uzun süreli nöromüsküler blok, yaşamsal belirtilerde değişiklikler ve enjeksiyon yeri ağrısı/reaksiyonu en yaygın gerçekleşen advers (ters) ilaç reaksiyonları arasındadırlar. Pazarlama sonrası gözetim sırasında en çok bildirilen, ciddi advers (ters) ilaç reaksiyonları “anaflaktik ve anaflaktoid reaksiyonlar” ve bunlarla bağlantılı belirtilerdir. aşağıdaki tablodaki açıklamalara bakınız.

Đstenmeyen olaylar aşağıda sistem organ sınıfına göre listelenmiştir. Sıklıklar şu şekilde tanımlanmıştır:
Farklı organ sistemlerinde;
Çok yaygın (> 1/10),
Yaygın (> 1/100 ila < 1/10),
Yaygın olmayan (> 1/1,000 ila <1/100),
Seyrek(> 1/10.000 ila <1/1 .000),
Çok seyrek (<1/10.000),
Bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor).

MedDRA SOC

Tercih Edilen Terim1

Yaygın olmayan (> 1/l.000 Đla ≤ l/100) /seyrek
(≥l/10.000 ila ≤ l/1.000)2

Çok seyrek
(<l/10 000)

Bağışıklık sistemi hastalıkları

Aşırı duyarlılık
Anaflaktik reaksiyon Anaflaktoid reaksiyon Anaflaktik şok
Anaflaktoid şok

Sinir sistemi hastalıkları

Flask paraliz

Kardiyak hastalıkları

Taşikardi

7

Vasküler hastalıkları

Hipotansiyon

Dolaşım kollapsı ve şok
Ateş basması

Solunum, göğüs
bozuklukları ve
mediastinal hastalıkları

Bronkospazm

Deri ve deri altı doku hastalıkları

Anjionörotik ödem Ürtiker
Döküntü
Kızarık döküntü

Kas-iskelet bozuklukları, bağ doku ve kemik
hastalıkları

Kas güçsüzlüğü3 Steroid miyopati3

Genel bozukluklar ve
uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar

Đlaç etkisizliği
Đlaç etkisi/terapötik yanıtın azalması
Đlaç etkisi/terapötik yanıtın artışı
Enjeksiyon bölgesinde ağrı Enjeksiyon bölgesinde
reaksiyon

Yüzde ödem
Malign hipertermi

Yaralanma ve zehirlenme ve prosedürel
komplikasyonlar

Uzun süreli nöromüsküler blok
Anesteziden uyanmada
gecikme

Anestezide havayolu komplikasyonu

1Pazarlama-sonrası gözetim bildirimlerinden ve genel literatürden derlenen verilere dayanılarak sıklıklar tahmin edilmiştir.

2 Pazarlama-sonrası gözetim verileri kesin sıklık rakamlarını veremez. Bu nedenle, bildirim sıklıkları beş yerine iki kategoriye ayrılmıştır.

3 Yoğun bakım ünitesinde uzun süreli kullanım sonrasında

Anaflaksi
Çok nadir olmasına rağmen, roküronyum bromür dahil, nöromüsküler bloke eden ajanlara karşı şiddetli anafi laktik reaksiyonlar bildirilmiştir.

Anaflaktik/anaflaktoid reaksiyonlar: bronkospazm kardiyovasküler değişiklikler (örneğin taşikardi, dolaşım kollapsı-şok), ve subkutanöz değişiklikler (örneğin anjioödem, ürtiker). Bu reaksiyonlar bazı durumlarda öldürücüdür. Bu reaksiyonların muhtemel şiddeti sebebiyle, bu tür durumlar ile karşılaşılabileceği ve gerekli tedbirlerin alınması gerektiği konusu her zaman akılda tutulmalıdır.

Nöromüsküler bloke eden ajanların hem sistemik hem de lokal olarak histamin salınımını indükte edebilecekleri bilindiğinden, enjeksiyon yerinde kaşıntı ve eritamatöz reaksiyonların ortaya çıkması ve/veya Anaflaktik/anaflaktoid reaksiyonlar benzeri jeneralize histominoid (anafilaktoid) reaksiyonların (aynı zamanda yukarıdakine bakınız anaflaktik reaksiyonlar altında) görülmesi, bu ajanlar uygulanırken dikkate alınmalıdır.

Klinik çalışmalarda, 0.3-0.9 mg/kg roküronyum bromür’ün hızlı bolus uygulamasını takiben ortalama plazma histamin düzeyinde sadece hafif bir artış gözlenmiştir.

Uzun süreli nöromüsküler blok
Nondepolarizan bloke edici ajanlara karşı en sık advers (ters) reaksiyonlar çeşit olarak, gerekli olan zaman diliminden daha sonrasına ilacın farmakolojik etkisinin sarkmasından oluşur. Bu iskelet kasları güçsüzlüğünden derin ve uzun süreli iskelet kasları paralizinin neden olduğu solunum yetmezliğine ya da apneye kadar çeşitlilik gösterir.

8

Miyopati
Miyopati; kortikosteroidler ile kombinasyon halinde yoğun bakım ünitesinde çeşitli nöromüsküler bloke edici ajanların kullanımı sonrasında bildirilmiştir (bakınız bölüm 4.4).

Lokal enjeksiyon yeri reaksiyonları
Hızlı sıralı anestezi indüksiyonu sırasında, özellikle hasta şuurunu daha tam olarak kaybetmemişse ve özellikle indüksiyon ajanı olarak propofol kullanıldığında, enjeksiyon yerinde ağrı olduğunu bildirilmiştir. Klinik çalışmalarda enjeksiyona bağlı ağrı, propofol ile hızlı sıralı anestezi indüksiyonu yapılan hastaların %16’sında ve fentanil ve tiyopental ile hızlı sıralı anestezi indüksiyonu uygulanan hastaların %0.5’inde gözlenmiştir.

Pediyatrik hastalar
Roküronyum bromür (1mg/kg) ile, pediyatrik hastalarda (n=704) gerçekleştirilen 11 klinik çalışmanın meta analizinde,% l.4 sıklığında taşikardi advers etki olarak belirlenmiştir.

Şüpheli advers reaksiyonların raporlanması

Şüpheli advers reaksiyonların raporlanması
Ruhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonlarının raporlanması büyük önem taşımaktadır. Raporlama yapılması, ilacın yarar/risk dengesinin sürekli olarak izlenmesine olanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu Türkiye

gerekmektedir

(www.titck.gov.tr; e- posta: tufam@titck.gov.tr; tel: 0 800 314 00 08; faks: 0 312 218 35 99).

4.9. Doz aşımı ve tedavisi
Doz aşımı ve nöromüsküler blokajın uzaması hallerinde, hastaya solunum desteği ve sedasyon verilmeye devam edilmelidir. Nöromüsküler bloğu tersine çevirmek için iki seçenek vardır:(I) yetişkinlerde sugammadeks keskin ve derin bloğu tersine çevirmek için kullanılabilir. Uygulanacak sugammadeks dozu, nöromüsküler blok seviyesine bağlıdır. (2) Spontan nekahatın başlamasını takiben yeterli dozda bir asetilkolinesteraz inhibitörü (örneğin

uygulanmalıdır.

Asetilkolinesteraz inhibitörü ilaç uygulanması roküronyum bromürün nöromüsküler etkilerini geri döndüremiyorsa, spontan solunum oluşana dek ventilasyona devam edilmelidir. Tekrarlayan asetilkolinesteraz inhibitörü dozları tehlikeli olabilir.

Hayvan çalışmalarında sonuç olarak kardiyak kolapsa neden olan şiddetli kardiyovasküler fonksiyon depresyonu, 750 x ED90 dozu (l35 mg/kg roküronyum bromür) uygulamasına dek görülmemiştir.

5. FARMAKOLOJĐK ÖZELLĐKLER

5.1. Farmakodinamik özellikler
Kas gevşeticiler, periferik etkili ajanlar. ATC kodu: M03AC09

Etki mekanizması:
Roküronyum bromür, bu ilaç sınıfının (kürariform) tüm karakteristik farmakolojik etkilerine sahip etkisi hızlı başlayan, orta dereceli etkili non-depolarizan bir nöromüsküler bloke eden ajandır. Motor son plaktaki nikotinik kolinoseptörler için yarışarak etkisini göstermektedir. Bu etki, örneğin neostigmin, edrofonyum ve piridostigmin benzeri asetilkolinesteraz inhibitörleri tarafından antagonize edilmektedir.

9

Farmakodinamik etkiler:
Đntravenöz anestezi sırasındaki ED90 (ulnar sinirin uyarılması karşı el başparmağının seğirme yanıtının %90 oranında baskılanması için gerekli olan doz) yaklaşık olarak 0.3 mg/kg roküronyum bromürdür. ED95 bebeklerde, erişkinler ve çocuklara göre daha azdır (sırasıyla, 0.25, 0,35 ve 0.40 mg/kg).

0.6 mg/kg roküronyum bromür ile elde edilen klinik süre (kontrol seğirme yüksekliğinin %25’inin spontan olarak geri gelmesine kadar geçen süre) 30-40 dakikadır. Toplam süre (kontrol seğirme yüksekliğinin %90’ının spontan olarak geri gelmesine kadar geçen süre) 50 dakikadır.

0.6 mg/kg roküronyum bromür bolus dozunu takiben seğirme yanıtının %25’den %75 düzeyine spontan olarak geri dönmesi için geçen ortalama süre l4 dakikadır. 0.3-0.45 mg/kg roküronyum bromür (1-11/2xED90) düzeyindeki daha düşük dozlarda etkinin başlaması daha yavaş ve etki süresi daha kısadır. 2 mg/kg yüksek dozları ile, klinik süre 110 dakikadır.

Rutin anestezi sırasında entübasyon:
0.6 mg/kg roküronyum bromür dozunun (intravenöz anestezi altında 2xED90) intravenöz uygulamasını takiben 60 saniye içerisinde neredeyse tüm hastalarda yeterli entübasyon koşulları sağlanmakta ve bunların %80’inde entübasyon koşulları en iyi olarak değerlendirilmektedir. Herhangi bir işlem için yeterli düzeyde genel kas paralizi 2 dakika içinde sağlanır. 0.45 mg/kg roküronyum bromür uygulamasını takiben 90 saniye sonra kabul edilebilir düzeyde entübasyon koşulları oluşmaktadır.

Hızlı sıralı indüksiyon:
Propofol veya fentanil/tiyopental anestezisi altında hızlı sıralı anestezi indüksiyonu sırasında, l.0 mg/kg bromür düzeyindeki bir dozu takiben 60 saniye içerisinde hastaların sırasıyla %93 ve %96’sında yeterli entübasyon koşulları sağlanabilmektedir. Bunların %70’i en iyi olarak değerlendirilmektedir. Bu dozun klinik etki süresi l saate yaklaşmaktadır ve sürenin sonunda nöromüsküler blokaj güvenli bir şekilde geri döndürülebilmektedir. 0.6 mg/kg roküronyum bromür dozunu takiben, propofol veya fentanil/tiyopental ile hızlı sıralı indüksiyon tekniği sırasında hastaların sırasıyla %81 ve %75’inde 60 saniye içerisinde yeterli entübasyon koşulları elde edilebilmektedir.

Özel popülasyonlar:
Pediyatrik hastalar:
Ortalama başlangıç zamanı infantlarda, bebeklerde ve çocuklarda 0.6 mg/kg roküronyum bromür dozunda, erişkinlerden biraz daha azdır. Gevşeme süresi ve uyanmaya kadar zamanı çocuklarda bebekler ve erişkinlere (1 dak.) göre daha kısadır (sırasıyla 0.4, 0.6 ve 0.8 dak.). Đstirahat evresi ve nekahat süresi çocuklarda infant ve yetişkinlere göre daha kısa olma eğilimindedir. Pediyatrik yaş grupları kıyaslandığında T3 tekrar görülme ortalama zamanı yenidoğan ve infantlarda (sırasıyla 56.7 ve 60.7 dak.) yeni yürüyen çocuklara kıyaslandığında, çocuk ve adolesanlarda (sırasıyla 45.4, 37 .6 ve 42.9 dakikadır).

Sevofluran/nitrik oksit ve izofluran/nitrik oksit (idame) anestezisi (pediyatrik hastalar) (PP grup) sırasında 0.6 mg/kg roküronyum başlangıç entübasyon dozunu* takiben ortalama (SD) başlangıç zamanı ve klinik süre)

10

Maksimum blokaj süresi ** (dak)

T3’ün tekrar görülme zamanı**(dak)

gün)

n=10

0.98 (0.62)

56.69 (37.03)
n=9

Infantlar (28 gün-2 ay)

0.44 (0. 19)
n =l0

60.71(16.52)

Bebekler (3 ay-23 ay)

0.59 (0.27)

45.46 (12.94)
n =27

Çocuklar(2- ll yıl)

0.84 (0.29)

37.58 (11.82)

Adolesanlar (12-17 yaş)

0.98 (0.38)

42.90 (15.83)
n =30

*5 saniye içinde uygulanan roküronyum dozu
**Uygulama sonunda hesaplanan roküronyum entübasyon dozu

Geriyatrik hastalar ve henatik rahatsızlığı ve/veva biliyer sistem rahatsızlığı ve/veya renal rahatsızlığı olan hastalar
0.l5 mg/kg roküronyum bromür düzeyindeki idame dozunun etki süresi enfluran ve izofluran anestezisi altındaki geriyatrik hastalarda ve karaciğer hastalığı ve/veya böbrek hastalığı olan hastalarda (yaklaşık 20 dakika), intravenöz anestezi altındaki boşaltım sistemi organı fonksiyon bozukluğu olan hastalara göre (yaklaşık 13 dakika) biraz daha uzun olmaktadır (bkz. bölüm 4.2).Önerilen doz aralığında tekrarlayan idame dozlarında etki birikimi (etki süresindeki sürekli artış) gözlenmemiştir.

Yoğun bakım ünitesi:
Yoğun Bakım Birimi’ndeki sürekli infüzyondan sonra TOF (train-of-four) değerinin 0.7’ye yükselmesi için geçecek süre, nöromusküler blokun inflüzyon sona erdiği zamanki derinliğine bağlıdır. 20 saat veya daha üzün süre devam eden sürekli infüzyondan sonda T2’nin TOF stimülasyon düzeyine yükselmesiyle, TOF değerinin 0.7 saniyeye ulaşması arasında geçen yaklaşık medyan süre, çoğul organ yetersizlikleri olmayan hastalarda l-5 saat arasında değişmek üzere yaklaşık l.5 saat, çoğul organ yetersizlikleri olan hastalarda ise l-25 saat arasında değişmek üzere 4 saattir.

Kardiyovasküler cerrahi
Kardiyovasküler cerrahi hastalarında, 0.6 mg/kg roküronyum bromür dozunu takiben maksimum blokajın başlaması sırasında görülen en yaygın kardiyovasküler değişiklikler, kalp atımında %9 düzeyine kadar hafif ve ortalama arteriyel kan basıncında kontrol değerlerine göre ortalama %16 oranında bir artıştır.

Kas gevşemesinin geri dönüşü:
T2’ni yeniden ortaya çıkmasında ya da klinik iyileşmenin ilk belirtilerinde asetilkolinesteraz inhibitörlerinin (neostigmin, piridostigmin veya edrofonyum) uygulanması, roküronyum bromürün etkisini antagonize etmektedir.

5.2. Farmakokinetik özellikler
Roküromyum bromür bolus dozunun intravenöz yoldan uygulanmasını takiben plazma konsantrasyon zaman grafiği üç eksponensiyel fazda ilerlemektedir. Normal erişkinlerde ortalama (%95 günvenlik aralığı) eliminasyon yarılanma ömrü 73 (66-80) saat, sabit koşullarda (görülen) dağılım hacmi 203 (193-2l4) ml/kg ve plazma klirensi 3.7 (3.5-3.9) ml/kg/dak düzeyindedir.

11

Roküronyum idrar ve safra yoluyla atılmaktadır. Đdrar yoluyla atılım, 12-24 saat içerisinde %40 düzeyine yaklaşmaktadır. Radyoaktif işaretlenmiş bir roküronyum bromür dozunun enjekte edilmesini takiben radyoaktif etiketin 9 gün sonra ortalama atılma oranı idrardan %47 ve dışkıdan %43 düzeyindedir. Yaklaşık % 50’si ana bileşik olarak elde edilmektedir. Metabolitleri plazmada tespit edilmemiştir.

Pediyatrik hastalar
0 ila 17 yaşları arasında değişen Roküronyuın bromürün pediyatrik hastalarda (n=l46) farmakokinetiği, sevofluran (endüksiyon) ve isofluran/nitroz oksit (idame) anestezisi altında iki klinik çalışmanın farmakokinetik datasetinden populasyon analizleri değerlendirilmiştir. Bütün farmakokinetik parametreler doğrusal olarak vücut ağırlığı ile benzer klirens göstermiştir (l hr-1.kg-1). Dağılım hacmi (1.kg-1) ve eliminasyon yari ömrü (h) yaş ile düşer (yıl). Her yaş grubundaki Tipik pediyatrik farmakokinetik parametreler aşağıda özetlenmiştir:

Roküronyum bromürün tahmini PK parametreleri (ortalama [SD]), tipik pediyatrik hastalarda sevofluran ve nitroz oksit (endüksiyonu) ve izofluran (nitroz oksit (idaıne anestezisi)

PK
Parametreleri

Hasta yaş aralığı

Yenidoğanlar (0-27 gün)

Infantlar
(28gün-2ay)

CL (L/kg/hr)

0.31(0.07)

0.30 (0.08)

0.33 (0. 10)

0.35 (0.09)

0.29(0.14)

Dağılım
hacmi (L/kg)

0.42(0.06)

0.31 (0.03)

0.23 (0.03)

0. 18 (0.02)

0. 18(0.01)

T 1/2β(hr)

1.1 (0.02)

0.9(0.3)

0.8 (0.2)

0.7 (0.2)

Geriyatrik hastalar ve hepatik ve/veya biliyer sistem rahatsızlığı veya renal sistem rahatsızlığı olan hastalar
Kontrollü çalışmalardaki geriyatrik hastalarda ve böbrek bozukluğu olan hastalardaki plazma klirensi azalmış olmakla birlikte çoğu çalışmada istatistiksel anlamlılık düzeyine ulaşmamaktadır. Karaciğer hastalığı olan hastalarda ortalama eliminasyon yarılanma ömrü 30 dakika uzamakta ve ortalama plazma klirensi 1 ml/kg/dak’e kadar azalmaktadır (ayrıca bkz. Bölüm 4.2).

Bebeklerde (3ay-l yıl), kararlı durum koşullarında dağılımın hacmi erişkinlere ve çocuklara (l-8yıl) göre artmaktadır. Daha büyük çocuklarda (3-8 yaş); erişkinlere, daha küçük çocuklara ve bebeklere göre daha yüksek klirense ve daha kısa eliminasyon yarı-ömrüne (yaklaşık 20 dakika) doğru bir eğilim görülmektedir.

Yoğun bakım ünitesi
20 saat veya daha uzun süreyle mekanik ventilasyon sağlamak için sürekli infüzyon olarak uygulandığında ortalama eliminasyon yarılanma ömrü ve sabit koşullardaki ortalama dağılım hacmi artış göstermektedir. Yapılan kontrollü çalışmalarda, (çoklu) organ yetmezliğinin nitelik ve kapsamına ve bireysel hasta özelliklerine bağlı olmak üzere hastalar arası büyük farklılıklar saptanmıştır. Çoklu organ yetmezliği olan hastalarda ortalama (±SS) eliminasyon yarılanma ömrü 2l.5 (± 3.3) saat, durağan durumdaki dağılım hacmi l.5 (±0.8) l/kg ve plazma klirensi 2.1 (±0.8) ml/kg/dak olarak saptanmıştır.

Roküronyum idrar ve safra yoluyla atılmaktadır. Đdrar yoluyla atılım, 12-24 saat içerisinde %40 düzeyine yaklaşmaktadır. Radyoaktif işaretlenmiş bir roküronyum bromür dozunun enjekte edilmesini takiben radyoaktif etiketin 9 gün sonra ortalama atılma oranı idrardan %47 ve dışkıdan %43 düzeyindedir. Yaklaşık % 50’si ana bileşik olarak elde edilmektedir.

12

5.3. Klinik öncesi güvenlilik verileri
Klinik-dışı çalışmalardaki etkilerin yalnızca insanlardaki en yüksek maruziyeti aşan düzeylerde görülmesi, klinikte pek önem taşımadıklarını gösterir.

Karsinojenik potansiyeli değerlendirmek için roküronyum bromür iIe hayvan çalışmaları gerçekleştirilmemiştir. Roküronyum bromür ile mutojenik çalışmalar (Ames testi, memli hücrelerinde kromozomal aberasyon analizi ve mikronükleus testi) yürütülmüş ve mutojenik potansiyel ortaya konmamıştır.

Yoğun bakım ünitesi hastasının karmaşık klinik durumunu taklit edebilecek uygun bir hayvan modeli mevcut değildir. Bu nedenle roküronyum bromürün Yoğun Bakım Ünitesinde mekanik ventilasyon sağlamak için kullanıldığında güvenliği büyük ölçüde klinik çalışmalarda elde edilen sonuçlara dayanmaktadır.

6. FARMASÖTĐK ÖZELLĐKLER

6.1. Yardımcı maddelerin listesi
Sodyum Asetat Trihidrat
Sodyum Klorür
Glasiyal Asetik Asit
Sodyum Hidroksit
Enjeksiyonluk Su

6.2. Geçimsizlikler
Aşağıda belirtilen ilaçları içeren solüsyonlara roküronyum bromür ilave edildiğinde fiziksel uyumsuzluk rapor edilmiştir: amfoterisin, amoksisilin, azatiyoprin, sefazolin, kloksasilin, deksametazon, diazepam, enoksimon, eritromisin, famotidin, furosemid, hidrokortizon sodyum süksinat, insülin, metaheksital, metilprednizolon, prednizolon sodyum süksinat, tiyopental, trimetoprim ve vankomisin. Roküronyum bromür Intralipid ile de geçimsizdir. Roküronyum bromürün uyumlu olduğu belirtilen (bknz. Kullanım talimatı bölümü) solüsyonlar dışında başka solüsyon ya da ilaçla aynı torba ya da şırıngada karıştırılması önerilmemektedir.

Roküronyum bromür, uyumsuz olduğu belirlenmiş ya da uyumluluğu henüz ispatlanmamış başka ilaçlar için kullanılmış infüzyon hattı yoluyla verilmek zorunda ise, bu infüzyon yolunun tam olarak yıkanması (örneğin % 0.9 NaCl) ile önemlidir.

6.3. Raf ömrü
ANTARĐN’in raf ömrü, öngörülen koşullar altında muhafaza edilmesi koşuluyla (bkz. Özel Saklama Koşulları) 24 aydır. Karton ve flakon etiketi üzerinde belirtilen tarih son kullanım tarihidir; bu ANTARĐN’in son olarak kullanılabileceği tarihtir. ANTARĐN herhangi bir koruyucu madde ihtiva etmediğinden solüsyon flakon açıldıktan hemen sonra tüketilmelidir. Mikrobiyolojik bir bakış açısından; seyreltik ürün derhal kullanılmalıdır. Eğer derhal kullanılmazsa, kullanım-içinde saklama zamanları ve koşulları kullanımdan önce kullanıcının/yöneticinin sorumluluğundadır.

6.4. Saklamaya yönelik özel tedbirler
Buzdolabında, 2oC ile 8oC arasında muhafaza edilmelidir. Buzdolabı dışında, 250C’deki oda ısısında maksimum 6 aya kadar muhafaza edilebilmektedir. Ürün bir kez çıkarıldıktan sonra tekrar buzdolabına konamaz.

6.5. Ambalajın niteliği ve içeriği
50 mg roküronyum bromür içeren 5ml’lik 5,10 adet bromobutil kauçuk tıpalı, flip off kapaklı Tip 1 cam şeffaf flakon karton kutularda

13

6.6. Beşeri tıbbi üründen arta kalan maddelerin imhası ve diğer özel önlemler
Aşağıda belirtilen infüzyon sıvılarıyla uyumluluk çalışmaları gerçekleştirilmiştir. 0.5 mg/ml ve 2.0 mg/ml düzeyindeki nominal konsantrasyonlarda roküronyum bromürün şu ilaçlarla uyumlu olduğu gösterilmiştir: %0.9 NaCl, %5 dekstroz, Salin (tuzlu su) içinde %5 dekstroz, enjeksiyon için steril su, Ringer Laktat ve Haemaccel.

Uygulamaya karıştırmadan hemen sonra başlanmalı ve 24 saat içerisinde tamamlanmalıdır. Kullanılmamış solüsyonlar atılmalıdır.

Kullanılmamış olan ürünler ya da atık materyaller “Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliği” ve “Ambalaj ve Ambalaj Atıklarının Kontrolü Yönetmeliği”ne uygun olarak imha edilmelidir.

7. RUHSAT SAHĐBĐ
Adı : SANOVEL ĐLAÇ SAN. VE TĐC. A.Ş.

Adresi : Đstinye Mahallesi, Balabandere Caddesi, No: 14 34460 Sarıyer/Đstanbul
Tel : 0212 362 18 00
Faks : 0 212 362 17 38

8. RUHSAT NUMARASI
2018/73

9. ĐLK RUHSAT TARĐHĐ/RUHSAT YENĐLEME TARĐHĐ Đlk ruhsat tarihi: 13.02.2018
Ruhsat yenileme tarihi:

10. KÜB’ÜN YENĐLENME TARĐHĐ

14